Система Онкологічної Допомоги України

Огляд.

Система Онкологічної Допомоги України—Сучасний стан, вплив війни та подальший розвиток

Вересень 2022

Завантажити звіт

1. Основні висновки

Світовий аналіз тягаря раку виявив, що рівень захворюваності на онкологічні хвороби зростає в усьому світі. У 2020 році зареєстровано 12.1 мільйона нових випадків раку та 7.1 мільйона смертей від онкології, тоді як 36% нових випадків і 28% смертей сталися в Європі.[*GLOBOCAN data base]

Рівень захворюваності на рак розподілений між різними категоріями населення в Україні нерівномірно. Відтак, жінки частіше хворіють на рак, ніж чоловіки, а захворюваність на онкологічні захворювання серед міського населення переважає над жителями сільської місцевості.

Система онкологічної допомоги в Україні, що є невіддільною від загальної системи охорони здоров’я, залишалася практично незмінною протягом усього періоду після здобуття Україною незалежності в 1991 році. Проте реформа фінансування вторинної медичної допомоги, розпочата у 2017 та імплементована у 2020 році, ознаменувала початок позитивних зрушень через створення стратегічної закупівельної організації, надання лікарням управлінської автономії та запровадження фінансування наданої медичної допомоги на основі клініко-витратних груп у тому числі і у системі онкологічної служби України.

Допомога онкопацієнтам має ґрунтуватися на основі багатоаспектного підходу, тобто слід паралельно вживати заходів як на популяційному, так і на індивідуальному рівнях. Надання онкологічної допомоги здійснюється послідовно, починаючи від первинної профілактики, раннього виявлення та скринінгу раку, діагностики, первинного лікування, поєднаного з неоад’ювантного та ад’ювантного терапією, подальшого спостереження, лікування рецидиву раку, і закінчуючи паліативною допомогою та допомогою наприкінці життя, які в Україні об'єднані в один вид—паліативну медичну допомогу.

Внаслідок війни в Україні було пошкоджено або зруйновано понад 900 об’єктів інфраструктури охорони здоров'я (державні та приватні лікарні, аптеки, лабораторії та діагностичні центри, банки крові, тощо). Орієнтовна вартість відновлення медичної інфраструктури до довоєнного стану потребуватиме додаткових 2,4 млрд доларів США.

Щодо подальшого розвитку системи надання медичної допомоги, то концептуально заходи спрямовані на подальший розвиток української системи охорони здоров’я можна розділити на дві підгрупи:v

• A. розпочаті до війни (реформа кластеризації госпітальних округів, запровадження державно-приватного партнерства),
• B. розпочаті під час війни (очевидні та необхідні заходи відновлення системи охорони здоров'я, які запропоновані в Плані відновлення, запропонованому Національною радою з відновлення України від наслідків війни, а також дослідження свідомого та переосмисленого підходу до відбудови зруйнованої інфраструктури охорони здоров'я з урахуванням пацієнто-орієнтованої концепції надання медичної допомоги).

2. Система онкологічної допомоги в Україні

2.1. Епідеміологія

Тягар онкологічних захворювань в Україні призводить до значного тиску на систему охорони здоров'я, пацієнтів і заклади охорони здоров’я щодо раннього виявлення, діагностики, лікування, реабілітації та паліативної допомоги при онкології. Рівень захворюваності на рак у віковій групі 30-69 років в Україні є другим показником у рейтингу інших європейських країн. У 2020 році у внутрішній структурі захворюваності частка новоутворень посідала 3 місце в загальній архітектурі захворювань після серцево-судинних захворювань та хвороб органів дихання. Проте злоякісні новоутворення були другою за численністю причиною смертності українців у 2020 році з високим рівнем надлишкових смертей.

Рівень захворюваності на рак розподілений між різними категоріями населення в Україні нерівномірно. Відтак, жінки частіше хворіють на рак, ніж чоловіки, а захворюваність на онкологічні захворювання серед міського населення переважає над жителями сільської місцевості. У свою чергу, з 2014 року зростає рівень виявлення раку на третій і четвертій стадії, який становить понад 35% від усіх діагностованих випадків. У 2021 році у пацієнтів незалежно від статі та віку найчастіше виявляли такі види раку: молочної залози, немеланомний вид раку шкіри, легенів, товстої кишки, прямої кишки, простати, матки, шлунка, підшлункової залози та нирок.

У зв'язку з поганою діагностикою раку, показники смертності в Україні порівняно з іншими європейськими країнами є достатньо високими. На рівень смертності від онкологічних захворювань, як і на рівень захворюваності, сильно вплинуло російське вторгнення (незаконна анексія Криму, часткова окупація Донецької та Луганської областей) у 2013-2014 роках та пандемія коронавірусу в 2020-2021 роках. Щодо локалізацій, то у 2021 році найвища смертність у пацієнтів незалежно від статі та вік найчастіше траплялася через рак в легенях, молочній залозі, шлунку, товстій кишці, прямій кишці, простаті, підшлунковій залозі, нирках, яєчниках та шийці матки. На жаль, показник смертності залишається без істотних змін порівняно з попередніми роками.

2.2. Законодавче регулювання

Система онкологічної допомоги в Україні, що є невіддільною від загальної системи охорони здоров’я, залишалася практично незмінною протягом усього періоду після здобуття Україною незалежності в 1991 році. Система онкологічної служби охоплювала всі ключові аспекти так званої системи Семашка: централізованість, наявність жорсткої вертикалі влади, корупція, відсутність прозорого фінансування та розгалужена інфраструктура лікарень. Відтоді система набула ознак децентралізації, розділилася на дорослу та дитячу онкологію, фінансувалася спорадичними бюджетними потоками та характеризувалася відсутністю стратегії з боку Міністерства охорони здоров’я України. Таким чином, Міністерство охорони здоров’я покладалося на Національний інститут раку для впровадження новинок у наданні онкологічної допомоги, управлінні та куруванні онкологічними лікарнями та проведенні наукових досліджень, що на практиці не було реалізовано.

У 2020 році запроваджена реформа фінансування вторинної та третинної медичної допомоги кардинально змінила надання онкологічної медичної допомоги в Україні. Для цього був створений єдиний національний платник та стратегічний закупівельник медичних послуг—Національна служба здоров’я України, яка отримала повноваження розробляти онкологічні пакети, які включають усі необхідні втручання для надання кваліфікованих медичних послуг, визначати тарифи і була наділена правом укладати договори з лікарнями на надання медичних послуг. Відтак, Національний інститут раку, який спеціалізується у наданні медичної допомоги в межах дорослої онкології, та Національна дитяча спеціалізована лікарня “Охмадит” МОЗ України, що надає висококваліфіковану медичну допомогу в рамках дитячої онкології є референтними центрами для лікування складних випадків. Державне підприємство “Медичні закупівлі України” закуповує та доставляє життєво необхідні ліки та вироби медичного призначення для пацієнтів по всій Україні, які лікуються у медичних закладах, що уклали договір про надання медичних послуг з Національною службою здоров’я України.

2.3. Розвиток системи онкологічної допомоги в Україні

Починаючи з 2002 року, в Україні діяли чотири державні програми, спрямовані на зміну системи надання онкологічної допомоги, розширення доступу пацієнтів до онкологічної допомоги та підвищення терапевтичних результатів від діагностики та лікування раку:м

1. Державна програма "Онкологія" на 2002–2006 роки
2. Державна програма "Дитяча онкологія" на 2006-2010 роки,
3. Загальнодержавна програма боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року,
4. Національна стратегія контролю онкологічних захворювань до 2030 року (Стратегія-2030; станом на вересень 2022 року офіційно не затверджена).

Згідно з офіційними звітами про виконання було заявлено, що перші три програми досягли очікуваних результатів, але насправді підсумки впровадження цих політик були досить скромними, формальними та незначними у покращенні системи надання онкологічної допомоги. Остання програма—Національна стратегія боротьби з раком до 2030 року так і не набула чинності, оскільки не була затверджена Кабінетом Міністрів України відповідно до встановленої процедури до початку повномасштабного вторгнення Росії в Україну. Відтак, зважаючи на зміни, спричинені війною, Стратегія-2030 у своїй початковій редакції потребує кардинального переосмислення, оновлення та доопрацювання, що дозволить системі охорони здоров’я разом із системою онкологічної служби адаптуватися до нових реалій соціально-політичного контексту в Україні.

2.4. Фінансування

Розробка об'єму фінансування онкологічної допомоги в Україні відбувається завдяки злагодженій роботі низки міністерств. Міністерство охорони здоров'я, як профільне міністерство, розробляє політичні та стратегічні напрямки для подальшого розвитку системи охорони здоров'я, зокрема онкологічної служби, а саме визначає пріоритетні медичні послуги з огляду на епідеміологічні показники, необхідний обсяг медичних послуг за загальнонаціональною програмою безоплатних медичних послуг (Програма медичних гарантій), а також формує та оновлює переліків лікарських засобів і виробів медичного призначення для безплатного забезпечення пацієнтів з онкологічними хворобами та проводить оцінку загальних витрат на наступний рік.

Розроблені політики підлягають узгодженню з Міністерством фінансів України (МФУ) та Мінекономрозвитку України, оскільки обмежені ресурси державного бюджету вимагають детального обговорення. Після досягнення консенсусу МФУ розробляє законопроект про Держбюджет на наступний рік, який загальним голосуванням ухвалює Верховна Рада України. Виходячи з положень майбутнього держбюджету, Міністерство охорони здоров'я розподіляє фінансування на діяльність Національної служби здоров'я України та Державного підприємства “Медичні закупівлі України”, які отримують кошти на виконання своїх функцій стратегічних закупівельників медичних послуг у надавачів медичних послуг, ліків, виробів медичного призначення та медичного обладнання.

2.5. Стейкхолдери

Перелік стейкхолдерів, які тим чи іншим чином беруть участь у наданні онкологічної допомоги, є доволі різноманітним та комплексним. Він включає в себе:

1. низку найвищих органів державної влади (Президент України, Верховна Рада України та Кабінет Міністрів України),
2. виконавчі органи та підпорядковані їм інституції, які покликані забезпечувати формування та реалізацію державної політики у сфері охорони здоров'я—Міністерство охорони здоров'я, Національна служба здоров'я України, Державне підприємство “Медичні закупівлі України” тощо),
3. інституції, безпосередньо залучених до надання онкологічної допомоги—Національний інститут раку, онкологічні медичні центри та диспансери, медичні асоціації лікарів-онкологів тощо,
4. громадські та пацієнтські організації,
5. представники бізнес спільноти—фармацевтичні виробники, дистриб'ютори, аптеки та аптечні мережі.

Одразу після Революції гідності українське суспільство стає одним з головних драйверів змін у суспільно-політичному житті країни. Громадські організації, пацієнтські об'єднання починають задавати тон у формуванні плану реформ та його впровадженні. В онкології з'являються потужні організації, здатні впливати на формування політик, розробку пакетів мед допомоги, суттєвого збільшення прозорості надавачів допомоги, позиціонуючи себе як агенти змін в соціально-політичному контексті. У свою чергу представники різних ланок фармацевтичного бізнесу об'єднуються у відповідні асоціації, завдяки яким претендують впливати на процеси прийняття рішень та комунікувати власні інтереси.

2.6. Закупівля ліків та виробів медичного призначення

Онкопацієнти, що проходять лікування, мають право на безкоштовні ліки у рамках первинної та спеціалізованої медичної допомоги на основі загальнонаціональної програми безоплатних медичних послуг— Програмою медичних гарантій. Міністерство охорони здоров'я визначає перелік ліків, які відшкодовуються пацієнтам, за державними онкологічними програмами окремо для дорослих і дітей. Централізовані закупівлі ліків за цими програмами проводить єдина закупівельна організація у сфері охорони здоров'я Державне підприємство “Медичні закупівлі України”, що виступає стратегічним закупівельником лікарських засобів, медичних виробів та медичного обладнання для надавачів послуг.

Діти отримують ліки безкоштовно за програмою “Лікарські засоби та медичні вироби для лікування дітей, хворих на онкологічні та онкогематологічні захворювання та проведення трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин дітям і дорослим”. Дорослим пацієнтам надається необхідне лікування за програмою “Хіміотерапевтичні препарати, радіофармпрепарати та препарати супроводу для лікування онкологічних хворих”. Міністерство охорони здоров'я щорічно переглядає перелік міжнародних непатентованих назв в межах цих програм згідно з визначеною процедурою, до участі у якій заохочуються всі зацікавлені сторони.

3. Траєкторія надання онкологічної допомоги

Допомога онкопацієнтам має ґрунтуватися на основі багатоаспектного підходу, тобто слід паралельно вживати заходів як на популяційному, так і на індивідуальному рівнях.

Починаючи з популяційного рівня, на цьому етапі боротьба з раком спрямована на суспільство в цілому, а не на індивідуальні випадки. Основними заходами в Україні на цьому рівні є первинна профілактика та раннє виявлення онкологічних захворювань. Первинна профілактика здійснюється шляхом консультування щодо здорового способу життя, контролю стану навколишнього середовища та безпеки продукції. Стратегія раннього виявлення, натомість, передбачає широке охоплення пацієнтів із груп ризику такими безкоштовними діагностичними послугами як мамографія, цистоскопія, гістероскопія, бронхоскопія, колоноскопія та гастроскопія. На жаль, ці послуги не є достатньо поширеними через низьку обізнаність пацієнтів і лікарів про таку можливість.

Щодо заходів боротьби з онкологічними захворюваннями на індивідуальному рівні, то при скаргах на самопочуття пацієнти мають звернутися до сімейного лікаря, який, якщо є підозра на онкологічне захворювання, видає направлення на лабораторні та/або інструментальні дослідження, що безкоштовно проводяться в спеціалізованих закладах. Далі сімейний лікар знаходить в базі даних Національної служби здоров’я України онкологічний стаціонар, куди і направляє пацієнта задля проходження інших діагностичних обстежень (за потреби), встановлення діагнозу та отримання основного курсу лікування.

Основним методом лікування раку залишається хірургічне втручання. Окрім того, до і після операції як допоміжні процедури проводяться променева терапія та хіміотерапія. Променева терапія проводиться на апаратах наявних в даній лікарні. На жаль, через відсутність сучасних лінійних прискорювачів чимало лікарень досі використовують застарілі апарати для гамма-терапії.

Після проходження пацієнтом основного курсу лікування лікарі розробляють план динамічного спостереження та перенаправляють пацієнта в інші заклади для лікування супутніх захворювань, якщо такі є. У разі лікування від онкологічної хвороби є не ефективним, пацієнти мають право на паліативну допомогу, яка в Україні також охоплює допомогу наприкінці життя. Паліативна допомога може надаватись як у спеціалізованих установах, так і на амбулаторному рівні лікарями загальної практики та мобільними бригадами паліативної допомоги у пацієнтів вдома. В обох випадках окремі паліативні послуги: певні знеболювальні, лабораторні та інструментальні обстеження та спеціалізоване харчування — є безоплатними.

4. Вплив російського вторгнення на надання онкологічної допомоги

Проведення фундаментального аналізу наслідків російського вторгнення для української медичної інфраструктури ще далеко у перспективі, оскільки очікується, що війна триватиме щонайменше до 2023 року.

4.1. Вплив війни на інфраструктуру охорони здоров'яя

Згідно з дослідженням Київської школи економіки, збитки, спричинені руйнуванням інфраструктури України на тлі російського вторгнення, оцінюються у 108 мільярдів доларів США. До того ж, за оцінками Міністерства оборони України, війна залишила без даху над головою близько 3,5 мільйонів людей.

Стосовно інфраструктури охорони здоров'я, то внаслідок війни в Україні станом на серпень 2022 було пошкоджено або зруйновано понад 900 об’єктів (державні та приватні лікарні, аптеки, лабораторії та діагностичні центри, банки крові, тощо). Орієнтовна вартість відновлення медичної інфраструктури до довоєнного стану потребуватиме додаткових 2,4 млрд доларів США.

Ключовими критичними проблемами української інфраструктури охорони здоров’я, спричиненими російським вторгненням є:

• Руйнування будівель, в т.ч. мережі електро-, тепло- та водопостачання.
• Знищення або викрадення різного медичного обладнання (включаючи дорогі та складні діагностичні та терапевтичні апарати).
• Значний ризик для життя медичного персоналу.
• Втрата пацієнтів лікарнями внаслідок внутрішньої та зовнішньої міграції.
• Переривання необхідного лікування пацієнтів з онкологічними хворобами, особливо променевої терапії, яка значною мірою покладається на апарати Cobalt-60.
• Передчасні смерті через обмеження доступу до медичної допомоги.
• Спотворення або руйнування логістичних маршрутів із доставки ліків у сільську місцевість.

4.2. Вплив війни на інфраструктуру онкологічної допомоги

Українська онкологічна інфраструктура зазнала суттєвих ушкоджень від російського вторгнення ще в 2014 році, коли було анексовано Крим і частково окуповано Донецьку та Луганську області. Проблема надзвичайно загострилася після того, як 24 лютого 2022 року окупанти зайняли онкологічні медичні центри у нещодавно захоплених районах Донецької (Маріупольський ЦРЛ), Херсонської (Херсонський РВД), Запорізької (Мелітопольський РВД) областей.

Наразі онкологічні лікарні зіткнулися з безпрецедентними загрозами забезпеченню стабільного надання медичної допомоги пацієнтам, ризиками для життя медичного персоналу, небезпеками руйнування та/або пошкодження будівель.

4.3. Вплив війни на пацієнтів та їхні родини

Повномасштабне вторгнення в Україну майже повністю унеможливило стабільне лікування онкопацієнтів, особливо дітей, що створило труднощі сім’ям, медичному персоналу і системі охорони здоров’я загалом у наданні та отриманні належної медичної допомоги.

Понад 2 мільйони біженців покинули Україну з початку російського вторгнення 24 лютого 2022 року, і очікується, що понад 4 мільйони людей, тобто 10% населення, будуть вимушено переселені через безпекові причини, створюючи широкомасштабну гуманітарну кризу. Така криза поглиблюється високим тягарем онкологічних захворювань в Україні: лише у 2020 році було встановлено понад 160 000 нових діагнозів.

Люди з онкологічним діагнозом в Україні зіткнулися з небаченими проблемами, включаючи ризики бути вбитими чи пораненими, збільшення витрат на оперативне лікування раку модерними таргетними та імунологічними препаратами, затримку реєстрації в лікарнях на місці евакуації через переповненість та значну дезорганізацію в процесах.

Крім того, сім’ї евакуйованих дітей, що проходять лікування онкологічних захворювань, також були змушені евакуйовуватися разом із ними (тобто всі працюючі члени сім’ї втратили роботу чи інші джерела доходу). Відразу після початку війни під егідою США (ST JUDE GLOBAL SIOP/SIOP-E, CCI/CCI-E) та зацікавлених сторін з України (Таблеточки та Західноукраїнський Спеціалізований Медичний Центр) та Польщі (Herosi та Польське товариство дитячої онкології та гематології) було організовано проект SAFER*. SAFER UKRAINE – це глобальна ініціатива, яка, серед іншого, передбачає створення віртуального командного центру, який координує та робить можливим евакуацію дитини з онкологічним діагнозом в безпечні місця України з подальшим доїздом до приймаючого медичного центру, де в чітко визначений час проводиться необхідна терапія. Команда SAFER UKRAINE також допомагає відновити втрачену чи перекласти наявну медичну документацію та керує логістикою, пов’язаною з перетином кордону.

Ця Ініціатива набула статусу перевіреної концепції, що може застосовуватися у сфері глобальної охорони здоров’я з точки зору вжиття оперативних заходів для реагування на виклики та кризи в галузі охорони здоров’я.

5. Подальший розвиток системи онкологічної допомоги в Україні

Концептуально заходи спрямовані на подальший розвиток української системи охорони здоров’я можна розділити на дві підгрупи: (А) розпочаті до війни, (Б) розпочаті під час війни.

Починаючи з довоєнних ініціатив, інфраструктура охорони здоров’я України гостро потребувала централізації, оптимізації та модернізації. Серед іншого, ці проблеми планувалося вирішити шляхом впровадження таких реформ, як кластеризація системи охорони здоров'я та державно-приватне партнерство.

Реформа кластеризації госпітальних округів передбачає скорочення кількості лікарень та створення трирівневих госпітальних округів. Наразі реформа кластеризації не є детально визначеною Урядом, що ускладнює прогнозування її ефективності.

Що стосується державно-приватного партнерства, то цю модель планується застосовувати при відбудові пошкодженої інфраструктури охорони здоров’я та покращенні існуючої. Однак, перед її застосуванням необхідно підготувати компетентних спеціалістів та створити механізми зовнішньої незалежної перевірки.

Що до ініціатив у сфері охорони здоров’я, запропонованих під час війни, більшість із них акумульована в Плані відновлення, запропонованому Національною радою з відновлення України від наслідків війни.

Окремою частиною цього Плану відновлення є заходи з відновлення української системи охорони здоров’я, зосереджені на таких напрямках, як відновлення інфраструктури охорони здоров’я, зміцнення системи громадського здоров’я, розвиток електронної охорони здоров’я, тощо.

Що стосується відновлення інфраструктури, то важливо пам’ятати, що це можна зробити двома шляхами: відновити те, що було до війни, і переосмислити чи оптимізувати систему. Ми вважаємо, що другий шлях має бути пріоритетним, оскільки проста відбудова радянської моделі охорони здоров’я може створити значні проблеми для економіки держави та здоров’я населення. Усунення цих обмежень вимагатиме значних капіталовкладень, що суттєво зменшать здатність Уряду фінансувати якісні покращення.